Онколог Владимир Моисеенко: мРНК-вакцину от рака первыми выведут на рынок США

После того, как в конце января США завершили выход из ВОЗ, «простив» ей свой долг в 260 млн долларов, в мировых СМИ как из рога изобилия хлынули статьи о достижениях ученых в лечении онкологии. В запрещенной соцсети сделали вывод: США и «бигфарма» тормозили разработки через Всемирную организацию здравоохранения, а теперь она, мол, отпустила вожжи. И вообще рак стал излечимым, ну или скоро станет. В доказательство, правда, приводятся исследования ученых разных стран, в которых этот оптимизм не просматривается. В числе достижений называют и две российские онковакцины. О том, какие на самом деле прорывы в лечении рака есть в России и в мире, «Фонтанка» спросила у Владимира Моисеенко, учёного-онколога, члена-корреспондента РАН. Владимир Моисеенко, член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, директор Онкологического центра им. Напалкова. Его именем названа малая планета 381458 Моисеенко в главном поясе астероидов Солнечной системы. Вакцины — не прививка от рака Минздрав в конце 2025 года выдал разрешения на использование в клинической онкологической практике двух препаратов — мРНК-вакцины «Неоонковак» и пептидной вакцины «Онкопепт». Не для массового использования — пока будет оцениваться их безопасность и эффективность, без контрольной группы. Вероятно, выживаемость без признаков меланомы станет показателем эффективности — ретроспективно. мРНК-вакцина разработана НМИЦ радиологии, НМИЦ онкологии им. Блохина и НИЦЭМ им. Гамалеи, пептидная — Центром физико-химической медицины им. Лопухина ФМБА. — Владимир Михайлович, Минздрав выдал разрешение на применение двух онковакцин, но странно — без рандомизированного контролируемого исследования. Доказательная база препаратов будет «хромать»? — Нет, это еще не применение на практике, а все же исследование. Непонятно, почему разрешение выдано сразу на применение без рандомизированного контролируемого исследования, — такого нет нигде в мире. Существует определённый регламент исследований и получения разрешения на клиническое использование. То есть сначала — предклиника: на клеточных культурах, потом на грызунах, первая фаза на людях. На втором этапе на людях оценивается эффективность при конкретных локализациях опухоли. При этом оцениваются суррогатные маркеры эффективности, такие как иммунный ответ и клиническая эффективность — регресс опухоли. Только после того, как эти все этапы пройдены, выдается разрешение на клиническое использование. Потому что иммунные препараты, в том числе вакцины, неважно, дендритно-клеточные, пептидные или мРНК, могут давать иммунный ответ и не давать противоопухолевого. А если в онкологии хороший иммунный ответ есть, а противопухолевого нет — значит, нет эффекта. Идея создания вакцин в онкологии важная, в направлении мРНК-вакцины идет весь мир. Первыми, кто выведет их на рынок, будут американцы — ориентировочно в 2028 году. Я пытался найти научную публикацию о вакцине Института Гамалеи, пациенты о ней спрашивают, — не нашел. На декабрьском конгрессе Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) представитель института сказал, что публикации готовятся, изучение препарата продолжается. О вакцине ФМБА ничего не знаю, не могу комментировать. — Когда мы слышим слово «вакцина», воспринимаем этот препарат как прививку, которая защитит от какой-то болезни: вакцинирование от кори защищает на всю жизнь, от гриппа — на год. А как работает вакцина от рака? — Этот препарат называется вакциной, потому что активирует иммунный ответ. Изготавливается она для каждого пациента индивидуально: берется его опухолевый материал, секвенируется, выделяются потенциальные онкогены, которые могут дать максимальный иммунный ответ. В опухоли выявляется 200 мутаций, какая из них значима, а какая нет — помогает выявить искусственный интеллект. Ученые США выбрали 20–25 разных потенциально онкогенных белков и на их основе создали вакцину. У нас, насколько я понимаю, речь идёт о меньшем числе, но идея сама по себе рабочая. У каждого организма — своя опухоль, обладающая способностью подавлять иммунитет. Задача — «научить» иммунную систему определять, в чем отличие опухоли от нормальных тканей, и активировать ее на борьбу с раковыми клетками. Сейчас искусственный интеллект, пусть не с абсолютной, а хотя бы с определённой вероятностью, позволяет выявлять эти отличия и целенаправленно активизировать иммунную систему против конкретных клеток. Но это, к сожалению, непросто. — Предполагается, что исследовать будут не саму вакцину, а ее комбинацию с иммунологическими препаратами (пембролизумаб), которые уже доказали свою эффективность. Как же тогда понять, что сработало — вакцина или другое лекарство? — В схемах лечения, использующихся до открытия нового подхода в иммунотерапии рака Нобелевских лауреатов Хондзё и Эллисона, использовались лекарства, активирующие иммунную систему — давили на газ. Благодаря Хондзё и Эллисону созданы противоопухолевые иммунологические препараты — антитела (ниволумаб, пембролизумаб), позволяющие не давить на газ, а снять ногу с тормоза. Так эти препараты запускают иммунный ответ. Их сочетание с вакциной целесообразно, но действительно сложно понять, что в процессе лечения сработало: пембролизумаб или вакцина? Или мы получили аддитивный эффект (сумма эффектов каждого препарата, действующих по своему пути)? Или синергизм, при котором эффект от комбинированного действия нескольких препаратов превышает эффект как каждого в отдельности, так и простой суммы их эффектов? Сейчас мы этого не знаем. А поскольку так делаем не только мы, то можно сказать, что и во всем мире не знают. Так что быстрого ответа на ваш вопрос мы не получим. Оценивать эффект будут ретроспективно. Причем не на больных с метастатическим процессом, а на тех, кого прооперировали, кто прошел курс химиотерапии. Им будет назначено лечение иммунопрепаратами с вакциной для профилактики рецидива. Поэтому сказать, работает она или нет, можно будет не раньше, чем через 5–10 лет. Иммунотерапия уже излечивает полностью — В каком направлении сейчас ведется самый перспективный поиск? — С моей точки зрения — в иммунотерапии. Интерес к ней существовал еще в XIX веке, а может, и раньше. Но он, как горки: проводятся исследования — интерес нарастает — стагнация — опять нарастает. То же самое, кстати, происходит с вакцинами. Иммунотерапия сегодня позволяет не просто продлить жизнь, а часть больных вылечить. И это не только вакцины, но и моноклональные антитела, клеточная терапия… Дендритно-клеточные вакцины, мРНК-вакцины, TIL — опухолефильтрующие лимфоциты — это все фрагменты иммунотерапии. В разработках много направлений, потому что весь мир понимает, что за ней будущее. Но это вовсе не значит, что внимание сконцентрировано на иммунотерапии, всё развивается. — Иммунотерапия совершит революцию в онкологии? — Уверен в этом. Она уже излечивает 20% пациентов с раком лёгкого, и до 40% в клинических исследованиях живы больше 15 лет без признаков прогрессирования опухоли. Это значит, что даже пациенты с метастазами могут быть излечены. Мы, кстати, одними из первых в мире начали при раке желудка оценивать так называемую микросателлитную нестабильность MSI (повышенную частоту мутаций). Оказалось, что это редкое явление — всего у около 6% пациентов. Но если мы начинали после операции иммунотерапию (пембролизумаб, ниволумаб), у 60% получали полный регресс. Три пациента отказались от операции по разным причинам, но и у них уже 4 года нет признаков опухоли. Вот это и есть революция, пусть пока в отношении очень небольшой группы пациентов. — Химиотерапия — тяжелое лечение. А как пациенты переносят иммунотерапию? — С одной стороны, она будто бы лучше, с другой — от нее тоже погибают из-за того, что в ходе лечения иммунная система начинает бороться со своими органами и тканями. Когда мы снимаем ногу с тормоза и получаем хороший противоопухолевый эффект, бывает, печень, почки, сердце, мозг страдают так, что во всем мире врачи не могут с этим справиться. О химиотерапии можно, с одной стороны, сказать, что это тупик. С другой — ее развитие возможно в направлении конъюнгированных антител. $ 500 000 за клетки-киллеры — Что такое конъюгированные антитела? — Это когда к антителу, которое имеет конкретную мишень в опухоли, допустим, рецептор эстрогенов, прикрепляют цитостатик или изотоп. С антителом эти вещества попадают прямо в клетку и разрушают ее локально. Этой идее уже 80 лет, но на практике никак не получалось создать соединение моноклонального антитела с цитостатиком — оно разваливалось сразу, и никакой разницы с системным введением цитостатика не было, либо вообще не разрывалось. А теперь есть целый, так сказать, комплекс конъюнгированных антител и с изотопами, и с цитостатиками. Но их создание — высочайшие, суперсложные технологии и очень дорогие. Этим занимаются фармацевтические фирмы, в основном большие фармкомпании. — Завтрашним днём в онкологии называют TIL-терапию. Что это? — Еще в 1970-х годах, когда Стив Розенберг был главным хирургом Национального ракового института США, он предположил, что опухоль содержит опухольинфильтрующие лимфоциты (клетки-киллеры). Они видят опухоль, но либо подавляются ею, либо недостаточно активны для борьбы с ней. Идея Розенберга заключалась в том, чтобы выделить эти лимфоциты из опухоли и вырастить их вне организма в больших объёмах. Большая доза полученного препарата, состоящего из выращенных лимфоцитов, вводится в организм после курса химиотерапии — ее проводят для отключения неполноценной иммунной системы. Американцы вернулись к этой идее, им удалось стандартизировать усиление противоопухолевых свойств клеток-киллеров через генетическую модификацию. То есть лимфоциты используются индивидуальные, но процедура поставлена на поток. В Европе этот метод уже зарегистрирован и используется — в 36% процентах случаев при однократном введении получают выраженный клинический эффект. Стоимость — 500 тысяч долларов. — В Россию такая технология когда-нибудь придет? — Мы занимаемся ею и потратили почти четыре года на то, чтобы отработать протокол. Сотрудники нашей лаборатории сумели сделать то, что никто в России не сделал — не только выделили лимфоциты, но и нарастили объёмы. Но нашей мощности не хватает — американцы «наращивают» до 57 млрд клеток, а мы — максимум 27 млрд. Это очень дорогая наука. Мы пытались получить финансирование в рамках программы России и Беларуси по разработке инновационных лекарственных препаратов. Но эксперты Минздрава нас не поддержали, хотя тут же начали спрашивать, как получить результат, которого достигли мы… А найти инвестора на создание лаборатории сложно — они ведь хотят 100-процентного результата. Наука, к сожалению, не может его гарантировать. Сода против рака — Вы пытаетесь заниматься тем, что вызывает улыбку у ваших коллег, — метаболической терапией. Как она может влиять на опухоль? — Очень серьёзные учреждения проводили клинические исследования о влиянии простых факторов на развитие опухоли. Ее клетке нужны глюкоза, жирные кислоты, например глутамин. Ей нужен процесс аутофагии — она использует продукты распада других клеток, чтобы делиться. Мы на это никак не влияем, хотя можем использовать этот фактор. Пример: прооперированных пациентов с раком толстой кишки делят на две группы — одна получает адъювантную химиотерапию, а после нее живёт как раньше, а другая без химиотерапии занимается физкультурой с тренером три раза в неделю в течение трёх лет. У вторых показатели эффективности выше. Все дело — в изменении внутреннего метаболизма — падает инсулин, глюкоза, опухолевым клеткам становится некомфортно. Они не понимают, что происходит: «Хорошо же сидели…» У метаболической терапии, на мой взгляд, тоже большие перспективы. Смотрите, на основе многолетних наблюдений составлен «портрет» женщины с раком тела матки: рост 150 см, вес 150 кг, в анамнезе — сахарный диабет, гипертоническая болезнь и так далее. Может, до того, как начала развиваться опухоль, следует заняться собой — питание, беговая дорожка… Но этот фактор мы никак не учитываем. Или воспринимаемая еще недавно как конспирологическая теория о влиянии соды на рак. Выяснилось, что сода (бикарбонат натрия) действительно влияет на метаболизм опухоли. Правда, выпив ее раствор, как предлагали псевдолекари, можно только убрать изжогу. Ph в организме в целом изменить нельзя, это жёсткая константа. Организм его четко контролирует. Но мы знаем, что в области расположения опухоли плохое кровообращения, а значит, и гипоксия, ее следствие — закисление. Это одна из причин, по которой иммунная система не может полноценно распознавать опухоль. Если мы контролируемо ощелачиваем организм, то запускаем целый каскад событий: меняется активность транспортных белков на поверхности клетки: она снижается, белки, которые транспортируют глюкозу, не работают, но при этом резко активизируется употребление глюкозы внутри клетки — наружу она не поступает, а внутри образуется энергетический коллапс — раковая клетка погибает. Простой механизм, испытанный на крысах, уже показал хорошие результаты — увеличивается выживаемость. — У таких научных работ есть интересанты, готовые вкладываться в исследования? — Фармкомпании в них точно не заинтересованы, а в мире медицины рулят именно они. Посмотрите, каждый следующий препарат в линейке — не дешевле $ 10 000, хотя у него формула, как у аспирина. Если речь идет не о моноклональном антителе, которое трудно получить, поддерживать, хранить, а о простом препарате, он не может столько стоить. Говорят, что Дональд Трамп предложил Роберту Кеннеди пост министра здравоохранения при условии, что он вернет американскую медицинскую науку к золотым правилам 1980–1990-х годов, когда 90% исследований велись академическими организациями, и только 10% — фармкомпаниями. Сейчас все наоборот, и компании профессионально навязывают своё мнение, основанное на показателе окупаемости инвестиций. Для последних иммунологических препаратов он составляет 3 500% — сопоставимо с наркобизнесом. Нам говорят, что дорого и трудно искать субстанцию, дорого проводить клинические исследования. Но при этом прибыль фантастическая, а в мире ничего не происходит: выживаемость не увеличивается. При раке желудочно-кишечного тракта она выросла на 2,8 месяца, на 3,7 — при раке молочной железы. Да, есть прогресс при отдельных видах этого рака, например HER2-позитивного, а для трижды негативного вообще ничего не меняется. Вшить «Торпедо» и излечиться… — Появляются сообщения в научных журналах о прорывах китайских, испанских ученых, которые ищут способы лечения, комбинируя ранее известные лекарства и методы, не создавая принципиально нового чудо-препарата, ищут показания для применения в онкологии уже существующих. У этого направления есть перспективы? — Узнаем, когда увидим результаты этих исследований, сейчас весь мир ими занимается. Анализируют заболеваемость меланомой тех, кто получает бета-блокаторы (при гипертонии, например): оказывается, они заболевают этим раком реже, чем те, кто таких лекарств не получает. Почему? Или препарат — дисульфирам (торговые наименования «Торпедо», «Эспераль»). Это провокатор эффекта тяжелейшего похмелья, который человек получает сразу же после приема спиртного. Его используют при алкогольной зависимости. Он, как выяснилось, обладает противоопухолевой активностью. Описан клинический случай: женщина с раком молочной железы и метастатическими поражениями костей и внутренних органов в какой-то момент отказалась от лечения. Поскольку она страдала еще и алкоголизмом, дочь ее «подшила». Лет через 10 женщина покончила жизнь самоубийством, на вскрытии обнаружилось, что у неё нет опухолевых процессов вообще. Сейчас в Китае начаты предклинические исследования этого препарата на животных — ученые пытаются понять, почему это происходит.