«Отстаньте от женщины, не она определяет, сколько детей рожать!» Ведущий акушер-гинеколог — о факторах, влияющих на демографию

На вопросы MSK1.RU ответил заслуженный деятель науки РФ, член-корр. РАН, д. м. н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского института РУДН им. Патриса Лумумбы, вице-президент Российского общества акушеров-гинекологов (Москва), президент Междисциплинарной Ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС) Виктор Радзинский. — Виктор Евсеевич, вы работаете акушером-гинекологом более 50 лет. Что определило ваш выбор профессии? — Я с детства рос среди врачей. Бабушка Бронислава (со стороны мамы) до революции окончила зубоврачебную школу и стала первой женщиной — дипломированным врачом-стоматологом на Украине. Отец родился в Днепропетровске. Растила его одна мать, жили бедно — папа с 10 лет грузил уголь и играл на трубе, вообще был очень способным и после школы смог поступить в университет. Но из-за безденежья учиться там не смог — пошел в военное училище, которое закончил 20 июня 1941 года. И на следующий день ушел на фронт. Прошел всю войну и там, на фронте, встретился с мамой. Мама была фронтовым хирургом, доучивалась в мединституте уже после победы. Лично я очень верю в провидение: мои родители вряд ли бы когда-нибудь встретились, слишком разные семьи у них были, но фронт их свел. Это была первая офицерская свадьба — гуляла вся дивизия. Представьте, мы, дети тех однополчан, до сих пор дружим между собой. После войны папа тоже выучился и стал стоматологом. С войны вернулся мой дядя — психиатр, его потом посадили в сталинский лагерь на 5 лет, но он успел, слава богу, выйти оттуда. И даже другой мой дядя, погибший на фронте (его прах покоится в братской могиле в Калужской области), закончил три курса мединститута. Такая вот медицинская семья получилась. Так что мой выбор профессии был вроде как предопределен, хотя родные на меня никогда ни в чем не давили. — Но стоматологом вы все-таки не стали. — Я родился в 1947 году и в 10 лет был уже достаточно наблюдательным ребенком. Мама тогда работала акушером-гинекологом — их было всего трое в Белой Церкви, что для такого города, конечно, мало. Аборты были запрещены. И хотя после войны рожали много, количество погибающих от криминальных абортов ужасало. Я всё время слышал эти чудовищные истории — о подпольных «абортмахерах», о том, как женщины сами вводили себе растворы мыла, йода, лист фикуса — и в результате погибали от сепсиса. Вот почему я так боюсь дегенератов, которые в наше время опять требуют запрета абортов. И был рад услышать блестящую отповедь нашего президента на прямой линии в ответ на вопрос: а нельзя ли запретить аборты? Путин сказал, что, мол, запретить-то легко, уже запрещали (с 1936-го по 1955-й. — Прим. ред.). Гораздо труднее создать условия, обеспечить семьи жильем, но мы к этому стремимся. А запрещать аборты мы не будем, потому что знаем, к каким трагедиям это приводит. Это тот случай, когда я с президентом абсолютно согласен. Кстати, год назад Верховный суд католической Польши, где аборты всегда были запрещены, исключил их бывшую возможность и по медицинским показаниям тоже. Так, в Варшаве, в других польских городах был настоящий «бабий бунт» — разгневанные женщины били витрины, поджигали автомобили. И правительство вынужденно отступило — потому что медпоказания часто связаны с возможными аномалиями ребенка. Женщины особенно хорошо понимают жизненные трагедии, к которым это ведет. — И всё же акушер-гинеколог — не самый очевидный выбор профессии для юного студента. — Судьба меня вела. Я терпеть не мог школу, хоть и был круглым отличником. И когда в 1961 году мама серьезно заболела — решил поступать в медучилище. Закончив с отличием его, а позднее и мединститут в Киеве, я, к тому же еще и последний в советской истории капитан команды КВН киевского мединститута, получил направление Минздрава в аспирантуру. Но новый ректор — махровый юдофоб — отказал, за что я ему по сей день очень благодарен. По совету шефа — выдающегося профессора, члена-корреспондента Академии медицинских наук СССР, прекрасного педагога Николая Сергеевича Бакшеева я начал работу его клинике простым врачом. Так сложились обстоятельства — и снова это была удача! В Киеве я написал и защитил свою кандидатскую диссертацию, обосновавшую, в частности, почему не все методы стимуляции при родах одинаково полезны. — Объясните, пожалуйста, для неспециалистов. — Почти 60 процентов родов в мире не обходятся без применения гормона окситоцина, его часто используют для стимуляции родовой деятельности. И вот в США первыми обратили внимание, что рожденные с помощью окситоцина дети все-таки отличаются от остальных. Появился даже такой термин — «окситоциновые дети». Логики в этом вроде бы не было никакой, потому что окситоцин — это полипептид, тяжелый белок, и он не проходит через плацентарный барьер. Ну а мы, проводя исследования на базе академического Института биохимии им А. В. Палладина, первыми смогли доказать, что при подобной стимуляции страдают основные поставщики энергии в клетках — митохондрии, от чего угнетается дыхание и может развиться гипоксия. Почти 40 лет назад это были первые работы по столь популярной ныне митохондриальной медицине. Понятно, что подобные исследования задевают интересы производящих окситоцин разных фирм — это огромный рынок, который они, разумеется, не хотят потерять. Но на всех международных конгрессах эта тема вызывает неизменный интерес, как и наша уже не раз переизданная книга «Биохимия плацентарной недостаточности». — После этой работы вас пригласили в Москву? — Нет, после защиты докторской диссертации я был направлен работать директором НИИ материнства и детства, а также заведовать кафедрой акушерства и гинекологии в Туркменистан (Ашхабад), где проработал 10 лет. В Москву я приехал уже в середине 90-х. И 28 лет продолжаю свою педагогическую деятельность в Российском Университете Дружбы народов им Патриса Лумумбы. — Правда, что за работу в Туркмении вам вручили особую награду — Гайрат (в переводе — Усердие), вы стали практически героем этой страны? — В Туркмении наша команда действительно совершила небольшую революцию, значительно снизив не только детскую, но и материнскую смертность. Был изменен главный принцип советского здравоохранения, который гласил «не начинайте лечение без врача». Мы же понимали, что врачи просто не успеют спасти всех детей от буквально эпидемии кишечных инфекций, тем более в летнее время. Была разработана простая и понятная схема лечения — матери при диарее сами должны были выпаивать регидроном своих детей, и это дало потрясающий эффект. И второе — мы стали целенаправленно готовить оперирующих гинекологов, которых катастрофически не хватало. Всего две операции — кесарево сечение и при внематочной беременности — в конце 80-х резко снизили материнскую смертность. — Виктор Евсеевич, сколько же всего учеников у вас, не считали? — Если за всю жизнь — честно, не считал. Но вообще-то я — рекордсмен по количеству защищенных диссертантов, на моем «счету» 48 докторов и около 200 кандидатов — собственно для этого «партия» в свое время и направила меня в Ашхабад. А в РУДН только сейчас у нас на кафедре 23 штатных преподавателя, из них 9 профессоров. 3 ассистента, остальные — доценты. И еще около 80 ординаторов и аспирантов. Вот и считайте. — Когда, по вашему мнению, выпускник медвуза может считаться уже полноценным специалистом? — Выбор однозначный: либо студент будет врачом общей практики и готов уже завтра начинать работать после 6-го курса, либо же он учится в ординатуре еще 2 года и только тогда становится специалистом — акушером-гинекологом, например. Хотя и этого, конечно, мало. Мы единственная страна в мире, которая два года готовит специалиста такого профиля. Для примера, в Германии — это три года, в США — четыре года. А в Греции даже шесть лет. Тем не менее наша ординатура РУДН славится — во многом благодаря очень жесткой программе. Четыре дежурства в месяц, раз в неделю — занятия по программе с руководителем на базе одной из клиник. И еще раз в две недели наши ординаторы готовят презентации для участия в монотематических, сугубо практических конференциях. Если, не дай Бог, учащийся не пришел или даже пришел, но не сделал презентацию, — это как прогул, который придется дополнительно отрабатывать. Выдерживают такой режим далеко не все. И если ребята сами уходят, а это случается, как правило, в первые полтора–два месяца, мы это приветствуем. Тем более что уходят они недалеко, на другие кафедры в нашем же университете, где нет такой ответственности за материнскую, младенческую и перинатальную смертность. — На фоне дискуссии о том, как повысить рождаемость в нашей стране, запомнились ваши слова: «отстаньте от женщины, не она определяет число детей». Не могли бы рассказать подробнее, какие именно факторы определяют сегодня демографическую ситуацию? И что зависит от самих врачей? — Способов повышения рождаемости в мире нет — добиться этого искусственным путем ни одна страна пока не может. Например, США, которые не тратят на это денег вообще, имеют самую высокую рождаемость, правда, за счет мигрантов и выходцев из Африки, Латинской Америки, но тем не менее. И наоборот, шведы — прикладывают массу усилий, даже «пропагандируют» эротику как способ забеременеть. И не получается, показатели самые низкие. Дошло до того, что в Дании в этом году вместо суммарного коэффициента рождаемости 2,15 (при котором новорожденные просто восполняют маму и папу), показатель снизился до 0,91. То есть эти дети даже одного родителя уже не восполняют. Если я не ошибаюсь, у нас в Ленинградской области, по данным Росстата, похожая ситуация, к большому сожалению. Интересный опыт был во Франции, там женщины с двумя детьми получали пособия, равные зарплате высокооплачиваемых рабочих. На какое-то время это дало желаемый эффект, а потом всё опять сошло на нет. Очень недооценена сегодня и роль отцов. Даже от переживаний «жениться — не жениться» зависит жизненный настрой женщины, ее, если хотите, уверенность в завтрашнем дне и, соответственно, желание рожать или не рожать еще детей. Но есть и другой феномен — сильные и самодостаточные женщины (уже не «бедные и покинутые» как прежде), не выйдя замуж до 30 лет (из-за карьеры, семейных сложностей т. д.) целенаправленно рожают себе ребенка и сами его воспитывают — как правило, одного. Таких историй не так уж и мало. И это тоже — не проблемы медиков. Врачи ведь не пропагандисты и не начальники, они несут ответственность за правильное ведение беременности, за родовспоможение. За лечение бесплодного брака, конечно. За грамотное назначение контрацепции, но не более того. У нас уже с самых высоких трибун прозвучала очень правильная, на мой взгляд, идея о необходимости создания Министерства семьи — а то за труд у нас отвечают аж три министерства, а за семью ни одного, поэтому нет «единого заказчика». Это важно. Потому что при негативном прогнозе, если через пару лет не будет желаемого прироста населения — могут опять начать искать резервы в запрете абортов. Как говорится — не дай Бог. — По решению ВОЗ репродуктивный возраст женщины сегодня вообще «продлен» до 49 лет. Значит, и первого ребенка она может родить уже прилично за сорок? Насколько все-таки такие роды безопасны — и для матери, и для ребенка? — Нет абсолютно никаких данных о том, что возраст сам по себе ухудшает репродуктивную функцию. И он не имел бы такого большого значения, если бы не накопленные за жизнь заболевания — от половых инфекций, сделанных абортов, до возможной гипертонии, анемии, ожирения и так далее. Что, кроме всего прочего, ведет и к увеличению количества кесаревых сечений, сегодня их доля уже составляет 33 процента, что абсолютно противоестественно! — А как вы относитесь к популярным ныне технологиям заморозки биоматериала? — Хорошо это или плохо — никто в мире пока не знает. И мы тоже. Пока идет обсуждение. Но ход потрясающе интересный! Потому что жизнь есть жизнь. — Правда, что криоконсервация возможна только до 35 лет? — Она возможна и позже, но дело в том, что после 35 лет резко уменьшается количество яйцеклеток, их становится слишком мало. А значит, и ожидаемая результативность тоже снижается. К тому же, несмотря на все достижения медицины, люди с годами не становятся здоровее. Так, в 2017 году ВОЗ озаботился состоянием здоровья женщин фертильного возраста — с 15 до 49 лет. Оказалось, что 33 процента из них страдают анемией, низким уровнем гемоглобина, что чревато множеством осложнений. В России тоже 33 процента анемий, а в 16 наших регионах цифра даже больше. Международный консенсус, очень простой и разумный, подписали почти 200 стран. По нему 3 месяца в году каждая менструирующая женщина должна ежедневно получать 30 миллиграмм железа. Но прошло уже 9 лет и ни одна страна эту рекомендацию не выполнила. Оказалось, очень дорого, если посчитать всех нуждающихся. Однако в нашей стране самой себе купить необходимый препарат с железом большинству пациенток вполне по силам. Только им должен это посоветовать врач, а они об этом консенсусе не всегда знают, так что необходимо просвещать и пациенток, и врачей. Но самый страшный враг деторождения, на мой взгляд, — это тотальное ожирение. Сегодня в мире это пандемия номер один. Подтверждено и на мышах, и на кроликах: как только самцы жиреют, они перестают заниматься нормальным сексом, их вообще это больше не интересует. А среди российских женщин, по данным Росстата, избыточную массу имеют 62,2 процента. Глядя вокруг себя — на улицах, в театре — я понимаю, что статистика не врет. Сейчас стало модно колоть Оземпик — препарат якобы против ожирения, безумно дорогой. Но колоть его, лежа на диване, бессмысленно, потому что надо еще и активно терять калории. Единственный способ — это меньше жрать и больше двигаться, другого не придумано. Ожирение — это же предвестник 9 смертельно опасных заболеваний, в том числе и диабета беременных, который сейчас прирастает со скоростью 5 процентов в год. — Выступая на вашем знаменитом уже ежегодном общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии», вы, в частности, сказали, что от «акушерских причин наши женщины умирают редко — уже почти 17 лет». С какими еще угрозами для беременных и рожающих приходится сегодня бороться врачам? — Вопрос очень серьезный. Если раньше среди угроз первые места занимали кровотечения и сепсис, то теперь в основном умирают от экстрагенитальных заболеваний, опять же накопленных с возрастом. На первом месте — снова болезни сердечно-сосудистой системы, преобладают заболевания мальформации — патологические изменения сосудов в головном мозге, селезенке, почках. Предупредить это невозможно — нет скринингов, и пока эти аномалии не проявят себя — мы о них не знаем. Бывают, конечно, и счастливые исходы. Вот недавно в Коммунарке спасли женщину с оперированной аневризмой мозговой артерии. После родов у нее опять случился разрыв сосудов, но поскольку о предыдущей операции врачи знали и подстраховались — нейрохирурги были наготове — всё закончилось хорошо. Вот почему на родах всегда должна быть возможность привлекать такие крупные, междисциплинарные команды. И очень важна четкая работа амбулаторного звена территориальных поликлиник — это позарез необходимо, чтобы эффективно бороться с такой острой проблемой, как общая высокая заболеваемость беременных женщин. По механизму развития патофизиологи вообще считают это одним заболеванием. Поэтому корректировать вес надо однозначно. И надо контролировать свой сахар. Женщины все это знают, но даже при диабете они все-таки до последнего не идут к эндокринологу — потому что (и они это тоже знают) эндокринолог во-первых, запретит им есть то, что они больше всего любят, и во-вторых, может «посадить» на инсулин, чего они боятся даже больше, чем возможного рака. И получается замкнутый круг. — На ваш взгляд, активное внедрение в нашу жизнь КОКов (комбинированный оральный контрацептив. — Прим. ред.) — это зло или благо для демографии? И, кстати, есть ли данные о влиянии коков на сексуальность и сексуальное желание, а значит — и желание «делать детей»? — Однажды моя жена специально позвала меня к телевизору, который я очень редко смотрю, послушать прогноз погоды. Доложив про погоду, молодая дикторша тут же начала рекламировать некое «хорошее противозачаточное средство», добавив при этом с кокетливой улыбкой «и не содержит гормонов». Меня это, признаюсь, возмутило страшно! То есть у нас по-прежнему по центральному телевидению продолжают поддерживать гормонофобию, рожденную еще в советское время, честно говоря, не от большого ума. Надо признать, что страх перед гормонами стал буквально частью нашего менталитета. Он велик настолько, что выбирая между коком и абортом, наши женщины нередко выбирают именно аборт. Вот реальная история, очень показательная. Лет 15 назад на базе тогдашней 64-й больницы мы провели эксперимент. 70 молодым женщинам, впервые пережившим аборт, мы выдали — бесплатно! — упаковку хорошего современного орального контрацептива. С условием: вторая упаковка — в обмен на использованную первую. Дальше то же самое: пока будешь приносить, бесплатно получаешь новую. Сколько из 70 человек, по-вашему, пришло за второй упаковкой? Всего 17! А за третьей — и вовсе 8… Вот такая у нас проабортная психология. Поэтому, кстати, и менопаузальную гормонотерапию, которая доказано снижает вес, улучшает когнитивные способности, сердечную деятельность у нас получают всего полтора процента женщин, тогда как в Европе — не менее 60 процентов. Разница хорошо заметна, когда мы видим этих европейских 80-летних старушек, бодрых, активно бегающим по экскурсиям, — не скажу, что они сильно здоровее, но именно менопаузальная гормонотерапия позволяет им в их возрасте лучше жить и хорошо выглядеть. — У гормонотерапии ведь есть и противопоказания? — Конечно, любая терапия должна проводиться только под контролем врача, который либо ее назначит, либо нет — но для этого нужно, как минимум, до этого врача дойти. Другой вопрос — гормональные препараты не могут быть очень дешевыми, это сложный высокотехнологичный продукт. Они были, есть и будут дорогими. Однако в любом случае, если женщину не устраивает какой-то препарат, они с врачом всегда могут подобрать замену. При существующем выборе это вообще не проблема. А что касается влияния КОКов на сексуальность — я слышал о том, что пациентки иногда связывают снижение либидо с приемом некоторых видов коков, особенно с разными добавками. Но никакого научного подтверждения этому нет. — Какова сегодня у нас реальная ситуация с абортами? — Если в 1992 году у нас в стране на одни роды приходилось в среднем два аборта (!), то в 2024-м — уже один аборт на шесть родов. Прогресс очень заметный. Правда, в последнее время цены на презервативы серьезно растут, и абортов снова становится больше, потому что презервативы и прерванные половые акты по-прежнему остаются у нас главными средствами контрацепции. Ну еще незаслуженно недооцененная «спираль» — самое древнее, три тысячелетия до нашей эры средство. Если конечно женщина не меняет часто половых партнеров. — Известно, что почти 20 процентов абортов в России совершают подростки в возрасте 15–19 лет. — О подростках разговор особый. Как девочки 14–15 лет получают сегодня нужную им информацию? В основном, конечно, из интернета. Репродуктивно просвещать их нам, врачам, запрещено! Так решила Дума еще в 1997 году, и перебороть это не удалось. Депутаты, как и многие учителя, уверены, что чем больше дети знают о сексе, тем больше будут им заниматься. И однозначно ассоциируют с этим «фактом» репродуктивное просвещение. Как сказал кто-то из депутатов: «Безопасного секса у нас не будет. Это мы не позволим». Ну вот и не позволили. Но есть, конечно, и прорывы. Умные директора школ организуют с помощью врачей соответствующие занятия, предварительно согласовав их со всеми — и с родительским комитетом, и даже с епархией. Вот и у нас в университете, поскольку сегодняшние первокурсницы — это вчерашние школьницы, которым тоже не преподавали репродуктивное просвещение, мы на всех факультетах поставили в расписание один час — и стали им это преподавать. Потом на такие занятия запросились и мальчики тоже. И результаты, скажу я вам, очень радуют. Первое — неожиданно увеличилось число стабильных пар. Второе — снизилось число абортов и очень резко — число ЗПП, инфекций — венерических и невенерических. А недавно наши коллеги даже получили первую премию за создание видеоматериалов для репродуктивного просвещения подростков. — Но разве подростки не проходят ежегодно диспансеризацию? — То, что происходит с диспансеризацией, это, с точки зрения практикующих врачей, акушеров и гинекологов, всё неправильно. А объявленная недавно так называемая репродуктивная диспансеризация — вообще архаизм, на самом деле она должна быть погружена в общую и охватывать не только женщин с 18 до 49 лет, но и девочек -подростков, которым сейчас по 14–15 лет. Достоверно известно, что скудные месячные в пубертатном возрасте, до 14 лет, — это риск-фактор будущих аномальных маточных кровотечений, нарушений менструального цикла, бесплодия, невынашивания и преждевременных родов. Кто будет этих девочек обследовать и лечить? Вопрос в масштабах страны, увы, не решен. По теперешним регламентам они могут до 18 лет наблюдаться в детской поликлинике. И это был бы лучший вариант. Но в детской поликлинике работают хорошо, если два гинеколога! А в идеале в детской поликлинике должны работать минимум 4 гинеколога или столько, сколько нужно, чтобы диспансеризация была действительно качественной. И второе, чего нет в этой репродуктивной диспансеризации — так это бабушек. Ведь по российской традиции многодетности без бабушек не бывает: пока женщина рожает третьего, а то и четвертого — в семье обязательно нужны еще одни руки. — Виктор Евсеевич, возвращаясь к семье — сколько сейчас медиков вокруг вас? — Да как и в юности — практически все. Жена Наталья Александровна — окулист, дочь Елена — краниосакральный терапевт, это бывшая остеопатия, которая теперь признана медицинской специальностью. Елена окончила 4-летнюю школу в Лондоне, ведет свои семинары по краниосакральной терапии на русском и английском. Зять Роман — тоже окончил наш университет, отслужил в армии и теперь работает в институте регенеративной медицины МГУ, оба защитили кандидатские. Внуку Константину 9 лет, поэтому он себе занятие еще не выбрал. — Не устаете от количества медицинской информации 24/7? — Нет-нет, семья меня бережет. Дома нас больше сплачивают разные культурные мероприятия. К тому же мы с женой — из поколения советских туристов, я по-прежнему каждый год хожу на рафтинговый сплав по рекам Алтая. Всегда любил и арктические походы — вот где лучшая перезагрузка! В 2021 году возил детей на Соловки, сказал, что не умру, пока не покажу им это уникальное место — лучшее, по-моему, на Земном шаре. Сейчас мы все, конечно, стали гораздо меньше ездить, зато появилась возможность больше читать. Интернет, слава Богу, не закрыт. — Есть ли тайны и загадки в вашей профессии, которые вы пока так и не смогли разгадать? — С появлением еvidence-based medicine — дословно это «медицина, основанная на доказанном» — оказалось, что мы, к сожалению, очень многого не знаем из того, что, казалось бы, уже хорошо изучили. Не знаем, к примеру, каким же образом функционирует такая доступная для исследования ткань, как слизистая оболочка матки. До конца не понимаем, как происходит оплодотворение — этот тончайший, очень сложный и загадочный процесс. Я уж не говорю про загадки самой гинекологии — вот где много всего непознанного! Одно из самых таинственных заболеваний — это, конечно эндометриоз. Знаем о нем очень много, но на самом деле в плане лечения — не знаем ничего. Также и про заболевания сосудов, и про миому. Так что впереди у нас по-прежнему много интересного, «открытий чудных»… — Большое спасибо!