Почем здоровье у страховщиков?

Обязательное медицинское страхование (ОМС) и добровольное (ДМС) – две большие разницы. Для населения нашей страны ОМС является всеобщим видом страхования, и страхователями по нему выступают местные администрации (для неработающего населения), а также предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и так называемые «свободные художники», т.е. лица свободных профессий (для людей работающих).

Каждый россиянин, в отношении которого заключён договор об ОМС или подписавший такой договор самостоятельно (индивидуальные предприниматели, лица свободной профессии), получает в руки страховой медицинский полис, имеющий силу на всей территории РФ. «Принципиально то, что система ОМС заключает договор с той страховой медицинской организацией, на которую ей укажет гражданин. В противном случае страхователь вправе сам выбрать такую организацию.

Если застрахованный оказался вне территории постоянного местонахождения (прописки) и внезапно заболел, медицинская помощь ему оказывается за счет средств фонда ОМС того региона, в котором человек находится фактически. Если обращение в лечебное учреждение не требует экстренной помощи, необходимо направление из медучреждения, у которого со страховой организацией заключён договор», – пояснил управляющий продажами Страхового общества «Якорь» Алексей Коростелев.

Добровольное медицинское страхование – совершенно иная форма организации страховки на случай потери здоровья. Гражданам ДМС предоставляет возможность полной или частичной компенсации расходов на медицинское обслуживание в дополнение к системе государственного здравоохранения или обязательного медицинского страхования (ОМС).

«Услуги, которые оказываются в системе ОМС, не всегда соответствуют нашим ожиданиям. В то же время, полис ДМС гарантирует получение качественной медицинской помощи в лечебных учреждениях самого высокого уровня. Клиенту предоставляется широкий комплекс дополнительных услуг: свободный выбор врача и медицинского учреждения из числа предусмотренных договором страхования, услуги круглосуточной диспетчерской, личного врача-куратора, более комфортные условия пребывания в стационаре и так далее», – добавила начальник отдела добровольного медицинского страхования филиала ООО «"РГС-Юг" – Управление по Ростовской области» Наталья Синкевич.

Страхователями в случае ДМС выступают отдельные лица, обладающие гражданской дееспособностью, или предприятия, представляющие интересы граждан.

Начальник управления комплексного страхования в туризме Группы «Ренессанс Страхование» Елена Скуратова рассказала, что выбрать страховщика по ДМС довольно просто. Надежнее те, у кого хорошие позиции не в одном, а нескольких видах страхования – это показывает, что у страховой компании сбалансированный портфель рисков, следовательно, она более устойчива к любым внешним воздействиям и более надежна.

«Программы ДМС включают в себя определенный перечень медицинских услуг, оказываемых в рамках договора страхования. Услуги оплачиваются компанией-страховщиком, с указанием общей или отдельных страховых сумм по каждому виду помощи. В документ включается также информация о медучреждениях, в которые клиент может обратиться за медицинской помощью», – отметила г-жа Скуратова.

Обычно страховые компании предлагают несколько видов программ ДМС. Это могут быть программы амбулаторно-поликлинического или стационарного обслуживания, программы альтернативной стоматологии, «личный врач», альтернативная экстренная помощь и т.д. «Однако наиболее популярны программы для детей. Следует также отметить, что ДМС рассчитано на средний и выше среднего уровень дохода населения», – заметила начальник управления личного и медицинского страхования ОСАО «Россия» Анастасия Буевская.

Управляющий продажами СО «Якорь» подтвердил, что к добровольному медицинскому страхованию прибегают те, кого не устраивает качество услуг, предоставляемых в рамках ОМС. «Их образ жизни, социальный уровень и уровень доходов позволяют пользоваться ДМС. Как правило, люди с достаточно высоким заработком не привыкли или не могут ходить по районным поликлиникам и предпочитают приобретать полисы ДМС», – объяснил Алексей Коростелев.

По данным Натальи Синкевич, в настоящее время ДМС пользуются в основном корпоративные клиенты, на долю которых приходится примерно 80% взносов по этому виду страхования. В то же время охват им физических лиц незначителен, так как очень мало продуктов по ДМС разработано для отдельных граждан. Страховщики пристально исследуют возможность выхода на рынок частных лиц и готовят программы, которые могли бы заинтересовать эту категорию потенциальных страхователей. «Как правило, большинство людей понимают, что надо идти покупать полис ДМС только тогда, когда уже пора идти лечиться от многочисленных болезней», – резюмировала начотдела ДМС филиала ООО «"РГС-Юг" – Управление по Ростовской области».

Страховая сумма зависит от объемов и цен на медицинские и восстановительные услуги, предоставляемые клиенту. Соответственно, и стоимость полиса зависит от состояния здоровья гражданина, выбранной программы ДМС (для физлиц, корпоративных клиентов и т.д.), уровня лечебно-профилактического учреждения, возраста застрахованных лиц и их численности. «Стоимость услуг по программам добровольного страхования колеблется от 500 до 5000 долларов США для физических лиц. Для корпоративных клиентов верхний уровень тот же, а нижний может быть меньше», – пояснила начальник управления личного и медицинского страхования ОСАО «Россия» г-жа Буевская.

Однако и при желании далеко не все граждане могут получить полис ДМС. Существует перечень лиц, которые на страхование попросту не принимаются. Это люди, страдающие заболеваниями, указанными в «Правилах страхования» как нестраховые: тяжелые наследственные, врожденные пороки развития, онкологические заболевания, СПИД, острая и хроническая лучевые болезни, злокачественные новообразования, туберкулез, психические и другие расстройства. «Это связано с тем, что лечебные учреждения, в которых возможно предоставление квалифицированной медицинской помощи с указанной патологией, как правило, не работают в системе ДМС, а расходы по лечению перечисленных заболеваний покрываются специальными государственными программами», – объяснила Наталья Синкевич. Она уточнила, что к категории «неблагонадежных» относят также людей, имеющих инвалидность.

Следует отметить, что в регионах понятие ДМС подменено двумя другими. В частности, так называемым депозитным страхованием (для юридических лиц). В силу того, что средства, потраченные юрлицом на добровольное медицинское страхование персонала, относятся на себестоимость (т.е. они освобождаются от уплаты налога на прибыль, налога на доходы физических лиц и т.д.). Предприятие переводит на счет страховой компании некоторую сумму и «лечится» практически на такую же сумму. К истинному страхованию, по мнению управляющего продажами СО «Якорь», это не имеет никакого отношения.

Второе понятие, подменяющее страхование в регионах, – так называемый монополис. «Существует распространенная практика, когда пациент приходит в поликлинику, а ему предлагают заплатить энную сумму представителю страховой компании (оплатить разовую медицинскую услугу), – привел пример Алексей Коростелев, – все это обусловлено тем, что в регионах России очень низкая страховая культура».