Полис обязательного медицинского страхования: нам дали право выбирать

Принято считать, что медицинская помощь в нашей стране оказывается бесплатно. Поднялась температура, и врач приходит на дом. Случилось что-то серьезное, и приезжает скорая. За все платит государство, дешево и сердито. Поэтому когда уровень оказанных услуг не отвечает нашим ожиданиям, мы, конечно, ворчим и ругаемся, но вот отстаивать свои права в соответствии с законом решаются единицы. Обычно все заканчивается на уровне главного врача. Искать адвокатов, ходить по инстанциям и добиваться правды хлопотно и накладно.

И тем не менее наше государство гарантирует своим гражданам бесплатную медицинскую помощь. Для ее получения необходимо наличие полиса обязательного медицинского страхования (ОМС). В этом году началась кампания по смене полисов ОМС старого образца на новые, которая вызвала ряд вопросов.

Для чего нужна замена? Что это дает россиянам? Стоит ли торопиться менять документы? Можно ли в нашей стране прожить без полиса? И главное: будут ли застрахованные в той или иной компании пользоваться какими-либо привилегиями? Сегодня мы попытаемся разобраться в этом.

Если я заболею, к врачам обращаться не буду

Владелец небольшой фирмы Игорь вообще не имеет медицинского полиса. «Зачем он мне? – искренне удивляется он. – Я сильный здоровый мужчина, спортсмен, последние 10 лет ни разу не обращался в больницу, да и не доверяю я бесплатной медицине. У меня достаточно денег, чтобы оплатить свое лечение, если понадобится. Заплатить тысяч сорок за качественное обслуживание не жалко». Предприниматель явно переоценивает свои возможности: в случае серьезной болезни ему придется платить не только за анализы и вызов врача, но и за медикаментозное вмешательство, серьезное обследование или операцию по рыночным тарифам. Может случиться и такое, что понадобится экстренная медицинская помощь, и человек просто не успеет заключить договор обязательного медицинского страхования. И тогда за бесплатные для жителей России услуги придется платить по полной. Лучше не пожалеть пару часов своей жизни и все-таки оформить все документы вовремя.

У нас появилась возможность выбирать

Зачем менять полис? Нужно ли делать это в срочном порядке или можно не торопиться? Эти вопросы интересуют многих. «Недавно я уволилась, и в полисе у меня указан прежний работодатель, – говорит сотрудница одного из предприятий Ольга. – На новом месте выдать полис отказались: сказали, я должна получить его сама. Куда обращаться, чтобы получить документ нового образца, – не знаю. Правда ли, что мой полис действителен до конца 2013 года? Боюсь, что если заболею, мне не выплатят больничный или потом выставят счет за лечение».

«С вступлением в силу Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» все граждане России получили возможность выбирать страховую медицинскую организацию, – разъясняет ситуацию начальник организационно-аналитического отдела Территориального фонда обязательного медицинского страхования Татьяна Алексеева. – Новый закон освобождает работодателей от обязанности заключать со страховой медицинской организацией договор ОМС на своих сотрудников. Теперь у работающего населения появилась возможность выбрать страхователя самостоятельно.

Полис обязательного медицинского страхования нового образца необходимо получить до 1 января 2014 года. Сейчас менять полис человеку не нужно ни при переезде в другой регион, ни при увольнении. Если гражданин по каким-то причинам уволился, то он не должен, как раньше, сдавать полис в отдел кадров. Документ, выданный на прежнем месте работы, действителен до конца 2013 года, независимо от того, работает ли его обладатель в данный момент».

Если гора не идет к Магомеду...

Чтобы поменять медицинский полис, вам нужно обратиться в одну из тех компаний, которые работают в сфере обязательного медицинского страхования на территории региона.

«Выдача полисов проходит по следующей схеме, – рассказывает начальник отдела ОМС одной из медицинских страховых компаний Ангелина Абдеева, – вы приходите к нам в офис с паспортом и старым полисом, пишете заявление о выборе (замене) этой страховой организации и получаете взамен документа прежнего образца временное свидетельство, которое можете предъявлять вместо полиса ОМС, пока ваши данные проходят проверку и оформляется полис нового образца. Полис ОМС выдается в течение 30 дней, вам просто назначают время, когда нужно прийти за новым документом. Полисы выдаются бесплатно всем категориям граждан, не имеют ограничения срока действия и действуют на всей территории России».

Все чаще сотрудники страховых компаний сами приходят в организации и предлагают поменять полис. Но наши люди не привыкли к тому, что получить какой-либо официальный документ можно без проблем, очередей и грубости чиновников. Сразу возникают ассоциации с современными «коробейниками» и сотрудниками банков, предлагающими кредитные карты, где «очень выгодные условия». «Зачем им это нужно? Это же несолидно! А вдруг обманут? Как узнать, что это не мошенники?» – мелькает в головах потенциальных клиентов. Все объясняется просто: на территории России в данный момент право выдавать гражданам полисам ОМС имеют несколько компаний, и сейчас между ними в разгаре борьба за привлечение клиентов.

«С реестром страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории России, можно ознакомиться на нашем сайте, – говорит Татьяна Алексеева. – Все эти компании имеют лицензию. Вы можете проверить рейтинг надежности представленных организаций на сайтах рейтинговых компаний. Кстати, с введением закона №326-ФЗ повысились требования к страховым организациям, в частности, в два раза увечилась сумма уставного капитала страховых компаний. Если же вдруг по каким-то причинам выбранная вами страховая организация прекратит существование, то функции по представлению ваших интересов будет временно выполнять Территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Информация о прекращении действия договора о финансовом обеспечении в обязательном порядке появится в СМИ, а клиенты компании должны будут выбрать новую страховую организацию».

Проблема выбора: чей полис лучше?

Возникает вопрос: какую из страховых медицинскую организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, лучше выбрать, зависит ли уровень предоставляемых медицинских услуг от того, кто является вашим страхователем?

Как поясняет Татьяна Алексеева, ко всем страховым медицинским организациям предъявляются одинаковые требования, которые установлены законом №326-ФЗ. «Граждане должны понимать, – говорит Татьяна Сергеевна, – что медицинские услуги населению оказывают медицинские учреждения, а оплату страховщики производят по факту в соответствии с тарифами. Также страховая организация осуществляет защиту прав застрахованного гражданина на получение качественной бесплатной медицинской помощи, и чем лучше она это делает, тем более привлекательна она для застрахованного. Это важный принцип, направленный на улучшение качества работы системы обязательного медицинского страхования. Кстати, если вас по каким-то причинам перестала устраивать ваша страховая компания, вы можете сменить страховщика, но делать это можно не чаще чем раз в год».

Если вы решили по каким-либо причинам поменять свою страховую медицинскую организацию, сделать это нужно не позднее 1 ноября.

«Осуществлять контроль качества медицинских услуг, оказываемых нашим клиентам, – это обязанность любой страховой компании, – уверена директор филиала ООО СМК «Астра-Металл» Елена Рамазанова. – Мы проводим медико-экономическую экспертизу реестров, поданных медицинскими компаниями, оцениваем качество медицинской помощи, оказываемом нашим клиентам. И если в результате проверки мы понимаем, что медицинская помощь застрахованному не оказана должным образом, не в полном объеме и не того качества, то выставляем медицинскому учреждению претензию. Если наша претензия будет оспорена, мы привлекаем внештатных экспертов. Постоянный мониторинг медицинских услуг способствует повышению их качества».

Моя компания меня бережет

При выборе страховой медицинской компании нужно помнить: организация обязана представлять интересы своих клиентов. Именно она будет защищать ваши права, если возникнет спорная ситуация.

«Очень часто в поликлиниках такие услуги, как флюорография и УЗИ, оказываются за деньги, – говорит Татьяна Алексеева. – В регистратуре поликлиники вам могут сказать, что та или иная услуга именно у них платная, но если направление вам выписал ваш лечащий врач, то поликлиника не имеет права требовать с вас деньги. В этом случае, если в дело вмешивается страховая компания, все обычно разрешается в пользу пациента».

«Если нашего клиента не устроило качество медицинского обслуживания либо его попросили оплатить услугу, которая входит в программу госгарантий, застрахованный может обратиться в отдел защиты прав застрахованных нашей компании, – говорит Ангелина Абдеева. – Мы проведем независимую проверку, и если факт нарушения прав нашего клиента подтвердится, то гражданин получит компенсацию».

«При выдаче полиса мы предупреждаем застрахованных, что если он недоволен качеством и объемом оказанным медицинских услуг либо не понимает, почему его попросили оплатить лечение, то необходимо обращаться к нам. У нас существует обратная связь на сайте, работает горячая линия. Мы гарантируем как минимум консультацию по интересующему гражданина вопросу и готовы поддерживать интересы клиента вплоть до судебного иска».

Итак, теперь у нас есть право выбора медицинской страховой компании. Конечно, можно не торопиться и подождать, ведь до завершения обмена полисов ОМС еще больше полутора лет. Но стоит ли откладывать на завтра то, что можно сделать сегодня, без спешки и очередей? Все равно сменить полис придется.